Форма договора для физических лиц

Приложение 1 к Положению об оказании и порядке использования средств от оказания платных медицинских услуг в акционерном обществе «Национальный центр нейрохирургии», утвержденному приказом Председателя Правления от «___»_____ 2011г. №____

Договор

об оказании платных медицинских услуг

(физические лица)

г. Астана ___ «___» ______________ 20__ г.

АО «Нaциональный центр нейрохирургии», именуемое в дальнейшем «Клиника», в лице __________________________________., действующего на основании _________________________________, с одной стороны, и ____________________________

________________________________________________________________________________ ^{(Фамилия, имя, отчество, данные документов, удостоверяющих личность)}

________________________________________ именуемый (ая) в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, совместно именуемые «Стороны», заключили настоящий договор (далее - Договор) о нижеследующем:

1. Предмет Договора

1.1. Клиника оказывает стационарную и консультативно-диагностическую медицинскую помощь на платной основе, согласно Положению о платных услугах на медицинские услуги АО «Национальный центр нейрохирургии».

1.2. Пациент получает медицинскую помощь и возмещает затраты Клиники.

1.3. Место проведения медицинских услуг – РК г. Астана, проспект Туран д. 34\1.

2. Сумма договора и порядок расчетов

2.1. Сумма Договора составляет _____________________________________________

________________________________________________________________________________

2.2. Пациент осуществляет оплату услуг Клиники по фактически оказанному объему медицинской помощи, согласно счету, представленному Клиникой.

2.3. В день госпитализации Пациент производит предоплату Клинике в размере не менее 50 % от суммы указанной в п.п. 2.1. настоящей статьи, в момент заключения Договора, выплата оставшейся суммы – осуществляется по предоставлению счета, в момент выписки Заказчика из стационара.

2.4. При необходимости допускается корректировка суммы договора в процессе лечения с учетом фактически оказанного объема медицинской помощи. Корректированная или окончательная (не корректированная) суммы оформляются в виде акта выполненных работ перед выпиской.

2.5. Клиника выдает Пациенту документ (фискальный чек, приходно-кассовый ордер), подтверждающий прием наличных денег.

2.6. Возврат уплаченной суммы осуществляется в следующих случаях:

2.6.1. досрочного прекращения курса лечения Клиника выплачивает Пациенту разницу между оплаченной суммой и фактической стоимостью оказанной медицинской помощи, за исключением случаев досрочной выписки ввиду нарушения больным установленного режима пребывания в стационаре;

2.6.2. дальнейшее проведение медицинской услуги (процедуры) Пациенту противопоказано.

3. Права и обязанности Сторон

3.1. Клиника обязуется:

3.1.1. в соответствии с лицензией оказывать Услуги Пациенту с применением новых технологий, современных методов диагностики и лечения, с помощью современного медицинского, лечебно-диагностического оборудования и аппаратуры, а также лекарственных средств, разрешенных уполномоченным органом в области здравоохранения;

3.1.2. обеспечить оказание медицинских услуг в соответствии с периодическими протоколами диагностики и лечения заболеваний, при отсутствии протоколов по медицинским показаниям в соответствии с общепринятыми подходами;

3.1.3. при оказании Услуг привлекать компетентный, высококвалифицированный медицинский персонал по профилю;

3.1.4. проводить мероприятия по предупреждению, диагностики и лечению заболеваний, представляющих опасность для окружающих, а также профессиональных заболеваний;

3.1.5. соблюдать нормативные правовые акты в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения и гигиенических нормативов;

3.1.6. взаимодействовать с другими организациями здравоохранения и соблюдать преемственность в своей деятельности;

3.1.7. формировать здоровый образ жизни и здорового питания;

3.1.8. вести первичные медицинские документы, представлять отчеты по установленным формам, видам, в объеме, порядке и сроки;

3.1.9. принять все меры для обеспечения максимального уровня удовлетворенности Пациента результатами лечения;

3.1.10. предоставлять Заказчику счет, с указанием видов оказанных медицинских и сервисных услуг, в установленные сроки;

3.1.11. выполнять иные обязанности, предусмотренные законодательством Республики Казахстан и настоящим Договором.

3.2. Клиника имеет право:

3.2.1. самостоятельно определять методы оказания Услуг Пациенту.

3.2.2. привлекать к участию в оказании Услуг специалистов различного профиля с соблюдением требований действующего законодательства Республики Казахстан;

3.2.3. отказаться от оказания Услуг в случае не внесения Пациентом предоплаты за оказываемые Услуги;

3.2.4. на досрочное прекращение лечения в случае нарушения Пациентом больничного режима и невыполнения врачебных предписаний;

3.2.5. в случае выявления у Пациента в процессе госпитализации непрофильных заболеваний (инфекция, венерические заболевания, туберкулез, психические и онкологические заболевания и т.д.) отказать в оказании медицинских услуг, расторгнуть настоящий Договор в одностороннем порядке.

При этом Клиника возвращает денежные средства за вычетом суммы за фактические оказанные услуги и направляет Пациента в профильное медицинское учреждение;

3.2.6. на иные права, предусмотренные законодательством Республики Казахстан и настоящим Договором;

3.2.7. при необходимости произвести замену лечащего врача.

3.3. Пациент обязуется:

3.3.1. принимать меры к сохранению и укреплению своего здоровья;

3.3.2. выполнять врачебные предписания, соблюдать больничный режим;

3.3.3. проявлять в общении с медицинскими работниками Клиники уважение и такт;

3.3.4. сообщать лечащему врачу всю информацию, необходимую для постановки диагноза и лечения заболевания, после дачи согласия на медицинское вмешательство неукоснительно выполнять все предписания лечащего врача;

3.3.5. соблюдать правила внутреннего распорядка и бережно относиться к имуществу Клиники. В случае причинения вреда имуществу и оборудованию (медицинскому и немедицинскому) Клиники Пациент обязан возместить убытки в полном объеме;

3.3.6. сотрудничать с медицинским персоналом при получении оказываемых медицинских услуг;

3.3.7. своевременно информировать медицинских работников об изменении состояния своего здоровья в процессе диагностики и лечения, а также в случаях возникновения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, либо подозрения на них;

3.3.8. выполнять требования лечащего врача, обеспечивающие качественное предоставление медицинских услуг, включая сообщение необходимых для этого сведений и предписаний;

3.3.9. предоставить лечащему врачу информацию и документы, характеризующие его состояние, сообщить о перенесенных заболеваниях и о наличии аллергических реакций и противопоказаний, а также другую информацию необходимую для составления курса лечения и осуществления качественного оказания Услуг и предотвращения наступления вредных последствий для здоровья. Клиника освобождается от любой ответственности в случае непредставления информации или предоставления неверной, ложной информации Пациентом, связанной с оказанием ему медицинских услуг, а также другой информации, влияющей на оказание услуг;

3.3.10. не осуществлять самостоятельного лечения в период действия настоящего Договора, без консультации лечащего врача;

3.3.11. не совершать действий, нарушающих права других пациентов Клиники;

3.3.12. своевременно производить оплату за оказанную медицинскую помощь;

3.3.13. в случае добровольного отказа от бесплатного лечения заболевания, входящего в перечень гарантированного объема бесплатной медицинской помощи согласно Постановлению Правительства РК №853 от 28.10.2007 г., подписью в настоящем договоре подтвердить отказ от бесплатного лечения и гарантировать оплату за оказанные медицинские услуги без предъявления в дальнейшем каких-либо претензий;

3.3.14. уведомить Клинику о своем согласии на обеспечении его всеми необходимыми эффективными лекарственными средствами, как включенными так и не включенными в список жизненно-важных лекарственных средств.

3.3.15. выполнять иные обязанности, предусмотренные законодательством Республики Казахстан.

3.4. Пациент имеет право:

3.4.1. на представление сведений об именах и о профессиональном статусе тех, кто будет оказывать ему медицинские услуги, а также о правилах внутреннего распорядка Клиники;

3.4.2. на получение информации о своих правах и обязанностях, оказываемых услугах, стоимости платных услуг, а также о порядке их предоставления;

3.4.3. на получение исчерпывающей информации о состоянии своего здоровья, включая данные о возможном риске и преимуществах предлагаемых и альтернативных методов лечения, сведений о возможных последствиях отказа от печения, информации о диагнозе, прогнозе и плане лечебных мероприятий в доступной для него форме, а также разъяснение причин выписки его домой или перевода в другую медицинскую организацию;

3.4.4. на выбор, замену лечащего врача;

3.4.5. на достойное обращение в процессе диагностики, лечения и ухода, уважительное отношение к своим культурным и личностным ценностям;

3.4.6. на медицинскую помощь в очередности, определяемой исключительно на основе медицинских критериев, без влияния каких-либо дискриминационных факторов;

3.4.7. на поддержку со стороны семьи, родственников и друзей, а также служителей религиозных объединений;

3.4.8. на облегчение страданий в той мере, в какой это позволяет существующий уровень медицинских технологий;

3.4.9. на получение независимого мнения о состоянии своего здоровья и проведение консилиума;

3.4.10. назначить лицо, которому следует сообщить информацию о состоянии его здоровья. Отказ Пациента от получения информации о состоянии своего здоровья оформляется письменно и включается в медицинскую документацию;

3.4.11. на исчерпывающую информацию о назначаемых лекарственных средствах;

3.4.12. на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. В случаях, когда состояние Пациента не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах Пациента решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач;

3.4.13. полностью или частично отказаться от получения медицинских услуг. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинских документах и подписывается Пациентом либо его законным представителем и медицинским работником Клиники;

3.4.14. на иные права, предусмотренные законодательством Республики Казахстан.

4. Ответственность сторон

4.1. Клиника несет ответственность за:

4.1.1. допущенные случаи нарушения по оказанию платных медицинских услуг (оказание медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, взимание двойной платы за оказание одной и той же медицинской услуги;

4.1.2. своевременность и качество предоставляемых медицинских услуг Пациенту в соответствии с законодательством Республики Казахстан;

4.1.3. за несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенных на территории Республики Казахстан;

4.2. Клиника не несет ответственности:

4.2.1. в случае выявления у Пациента заболеваний, не указанных им, в результате не учтенных лечащим врачом Клиники при назначении лечения;

4.2.2. в случае нарушения Пациентом режима и невыполнения обязательных мероприятий, предписанных лечащим врачом Клиники;

4.2.3. в случае возникновения у Пациента аллергических реакций и индивидуальной непереносимости препаратов и материалов, разрешенных к применению;

4.2.4. в случае выявления или возникновения в период лечения или по его окончании изменений состояния организма, которые не связаны с оказанием Услуг по настоящему Договору, а связано непосредственно с действием медицинских препаратов на организм Пациента;

4.2.5 в случае если Пациент настаивает на конкретном методе медицинского лечения и соглашается принять ответственность на себя, что подтверждает подписью;

4.2.6. в случае ухудшения состояния здоровья Пациента, возникшего после оказания медицинской услуги, но не вследствие нее;

4.2.7. за качество лекарственных средств и изделий медицинского назначения, приобретенных Пациентом самостоятельно;

4.2.8. за качество оказываемых Пациенту услуг в другом медицинском учреждении при нахождении вне Клиники.

4.3. Пациент несет ответственность:

4.3.1. за несвоевременное возмещение затрат Клиники за фактически оказанный объем медицинской помощи в размере 0,01% от суммы неисполненных обязательств за каждый день просрочки;

4.3.2. причинение вреда имуществу и оборудованию (медицинскому и немедицинскому) Клиники.

5. Срок действия, изменение и расторжение договора

5.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания и действует до полного исполнения сторонами принятых на себя обязательств.

5.2. Настоящий Договор может быть досрочно расторгнут Клиникой в одностороннем порядке в случае:

1) несоблюдения пациентом Правил пребывания в Клинике;

2) наличия противопоказаний к пребыванию Пациента в Клинике;

3) при частичной или полной неоплате услуг в установленный Договором срок, а также в других случая, предусмотренных настоящим Договором;

5.3. Настоящий Договор может быть расторгнут Пациентом и (или) Клиникой в одностороннем порядке по письменному заявлению. При этом Пациент оплачивает Клинике фактически понесенные затраты и оказанные услуги.

5.4. Условия настоящего Договора могут быть изменены и дополнены по письменному соглашению сторон.

6. Форс – мажор

6.1.Стороны не несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязательств по Договору, если такое неисполнение или ненадлежащее исполнение будет являться следствием обстоятельств, таких, как пожар, стихийное бедствие, война и военные действия, блокада, забастовка, аварийные ситуации и другие чрезвычайные и непредотвратимые при данных условиях обстоятельства, независящие от воли Сторон, препятствующие им исполнить надлежащим образом обязательства.

6.2.Сторона, для которой в силу вышеуказанных причин, создалась невозможность выполнения своих обязательств, должна немедленно письменно известить другую сторону о наступлении таких обстоятельств и предполагаемом сроке их устранения.

6.3.В случае возникновения Форс-мажорных обстоятельств, действие Договора приостанавливается до полного устранения данных обстоятельств.

7. Конфиденциальность

7.1. Клиника обязуется хранить в тайне информацию о факте обращения Пациента за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении (врачебная тайна).

5.2. С согласия пациента допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну другим лицам, в том числе должностным лицам по письменному заявлению, в интересах обследования и лечения Пациента.

8. Заключительные положения

8.1. Ни одна из сторон не имеет право передавать свои обязательства по настоящему Договору третьей стороне без письменного согласия другой стороны.

8.2.Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один экземпляр находится у Заказчика, другой - у Исполнителя.

8.3. Настоящий Договор вступает в силу со дня его подписания и действует до момента исполнения всех обязательств сторон по настоящему Договору.

8.4. Все споры и претензии Стороны обязуются решать путем переговоров. В случае не достижения соглашения, спор подлежит рассмотрению в судебных органах в соответствии с действующим законодательством Республики Казахстан.

9. Адреса и реквизиты Сторон:

Клиника АО «Национальный центр нейрохирургии» 010000, РК г.Астана, пр.Туран 34/1 РНН 620200324047 ИИК №KZ828560000000526973 в АО «Банк Центр Кредит» филиал г. Астана БИК 195301723 KCJB KZ KX Тел: 8 (7172) 51-16-00 (15-55) Факс: 8 (7172) 51-15-94

Пациент Тел: